НЕЙРОДИАГНОСТИКА Исследование нарушений произвольных действий в нейропсихологии. В нейропсихологии традиционно выделяют несколько видов праксиса, каждый из которых исследуется отдельно: динамический; кинестетический (мануальный и оральный); пространственный; регуляторный. Важнейшим фактором, отражающим индивидуальные особенности строения и взаимодействия ВПФ, является мануальная асимметрия пациента. Её определение лучше проводить до исследования различных видов праксиса, чтобы избежать лишних ошибок и затруднений при интерпретации результатов. Исследование мануальных предпочтений. Моторные пробы. Традиционно в нейропсихологии используются так называемые «луриевские пробы», включающие имитацию аплодисментов, «позу Наполеона» и переплетение пальцев рук («замок») (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997). В пробе «поза Наполеона» ведущей считается та рука, локоть которой оказывается сверху. При переплетении пальцев в «замок» доминирующей рукой считается та, большой палец которой оказывается сверху. Наконец, в пробе «аплодирование» ведущей выступает рука, которая более активно совершает ударные движения. При выполнении данных проб баллы начисляются по следующему правилу: если сверху находится правая рука, то испытуемый получает 1 балл, если левая — 0 баллов. В редких случаях испытуемые могут демонстрировать симметричное аплодирование, которое можно оценить либо в 0 баллов, либо в 1 балл, если использовать оценку от 0 до 2 балов (в этом случае 2 балла начисляются за доминирование правой руки, 1 балл — за симметричное выполнение пробы, а 0 баллов — за доминирование левой руки). Исследование самооценки испытуемых. С этой целью используется опросник Аннетт, включающий 22 вопроса, которые касаются выполнения отдельных привычных действий. Если испытуемый пользуется только правой рукой, ему начисляется 3 балла. Если он в 1-3 случаях одинаково пользуется и правой, и левой рукой, то получает 2 балла. Если в 4-10 случаях он пользуется и правой, и левой рукой, то получает 1 балл. Если больше, чем в 10 случаях используется левая рука, оценка составляет 0 баллов. Теппинг-тест. Данная методика позволяет оценить темп, ритм и устойчивость движений. На листе бумаги, разделённом на 4 части, испытуемый должен ставить точки карандашом последовательно в каждой из частей в течение 15-30 секунд. Оценивается количество точек, поставленных каждой рукой, и равномерность работы. Затем вычисляется коэффициент правой руки по формуле Кпр = [(Nпр - Nл) / (Nпр + Nл)] х 100%. Динамометрия. Эта методика направлена на измерение силы кисти каждой руки с помощью ручного динамометра. Замеры производятся трижды: три раза подряд определяется сила сначала одной, а затем другой руки, после чего вычисляется среднее значение силы для каждой руки. Ведущей считается рука, превосходящая другую по силе больше, чем на 2 кг (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988). Аналогично предыдущему тесту рассчитывается Кпр. При выполнении тестов на динамометрию и теппинг, если Кпр положительный, то испытуемый получает 2 балла, если асимметрия отсутствует — 1 балл, отрицательный — 0 баллов. По результатам выполнения всех мануальных проб подсчитывается общее количество баллов и оценивается степень выраженности доминирования правой или левой руки. Исследование динамического праксиса Динамическая составляющая двигательных функций включает в себя скорость движений и плавность переключения с одного из них на другое. Нормальное выполнение двигательных актов невозможно без сукцессивной моторной программы (последовательности двигательных команд). В противном случае плавное автоматизированное движение замещается разорванным, поэлементным, где каждый следующий компонент требует особой команды. Отчетливее всего нарушения динамического компонента движений проявляется при письме: каждый элемент буквы пишется отдельно, часто возникают ошибки по типу инертности, когда пациент добавляет лишние элементы. Для того чтобы оценить состояние серийной организации движений, необходимо проанализировать, как пациент овладевает новой для него двигательной программой. Проба «кулак-ребро-ладонь». Пациенту показывают серию из трёх движений: кисть руки, лежащей на столе, сжимается в вертикальный кулак, затем ставится на ребро, а потом кладётся на стол ладонью вниз. В качестве образца движений предъявляются сразу 3-4 серии. Затем испытуемому предлагают повторить то же самое ведущей рукой, попросив его не останавливаться без команды нейропсихолога. Убедившись в том, что двигательная программа сформирована, специалист предлагает пациенту продолжить её выполнение в максимально быстром темпе. Затем задание выполняется другой рукой. Чтобы избежать эффекта «научения», следует изменить стимульную последовательность движений, предложив испытуемому другую серию — например, «кулак-ладонь-ребро». Анализируются следующие показатели выполнения задания: скорость, точность и прочность усвоения двигательной программы; пространственные ошибки (замена вертикального кулака горизонтальным, неправильная постановка ладони на ребро и др.) (рис. 44); нарушение последовательности двигательных элементов; упрощение программы или её расширение за счёт непредъявлявшихся элементов; возможность ускорения движений и произвольной регуляции их темпа; плавность переключения между сериями движений. Следует учитывать, что выполнение данной пробы требует не только плавности переключения с одного движения на другое, но и запоминания пространственных характеристик элементов моторной программы, их порядка, включения в деятельность произвольной регуляции с помощью внешней и внутренней речи. Проба на реципрокную координацию. Задание выполняется аналогично предыдущему: пациенту предъявляется серия движений, которую он должен неоднократно повторить, а после усвоения двигательной программы ускорить темп. Проба выполняется двумя руками одновременно и выявляет возможности и особенности их взаимодействия. Во время тестирования руки находятся на столе, и когда кисть одной из них сжимается в горизонтальный кулак, другая лежит ладонью вниз. Затем положение рук одновременно меняется на противоположное (рис. 45). В качестве образца демонстрируется 5-6 пар движений. Параметры оценки такие же, как и в предыдущей пробе. Кроме них, необходимо обращать внимание на следующие особенности выполнения задания: отставание одной из рук; синкинезии (выполнение двумя руками одинаковых движений) последовательное выполнение движений каждой рукой вместо одновременного; дополнительное передвижение всей руки; недоведение движений до конца (кисть не полностью сжимается в кулак и/или не до конца разжимается). Графическая проба «Забор». Задание направлено на выявление особенностей усвоения и автоматизации двигательной программы при письме. Проба выполняется на белой бумаге без клеток и линий. Чтобы получить больше графического материала для анализа характера графических навыков пациента, лист лучше расположить горизонтально. Больного просят продолжить узор до края листа, не отрывая карандаш от бумаги. При оценке качества выполнения задания важно отмечать наличие следующих ошибок: «оплывание» контура рисунка, когда в узоре отсутствуют чётко прорисованные углы и соединения; рисование узора с заметным наклоном; разрывы в контуре рисунка, несмотря на инструкцию; наличие тенденции к микро— или макрографии; заметная неравномерность элементов узора; ошибочное повторение элементов вместо их чередования. Исследование кинестетического праксиса Кинестетическая основа движений — ощущения, дающие субъекту информацию о положении его тела, возникающие при раздражении кожных рецепторов и проприоцепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и связках. Кинестетическая информация играет важнейшую роль как на начальной стадии организации двигательного акта, так и на конечной, осуществляя контроль над правильностью выполнения движения. Исследование кинестетического праксиса имеет непосредственное отношение к диагностике кинестетической апраксии и афферентной моторной афазии. Праксис позы пальцев. Нейропсихолог просит пациента повторять за ним определённые положения пальцев кисти той же рукой, какой они демонстрируются ему. Поочерёдно обследуются обе руки. Перенос поз. Задание выполняется аналогично предыдущему, только образец позы специалист «создаёт» на одной руке пациента, складывая его пальцы определённым образом, после чего испытуемый пытается воспроизвести заданное положение на другой руке. Проба выполняется с закрытыми глазами. При выполнении проб на кинестетический праксис важно учитывать следующие ошибки: замена «правильного» пальца соседним; пространственные ошибки при выборе пальцев (например, выставление мизинца вместо указательного пальца); развёрнутый поиск заданного пальца, когда пациент пытается задействовать в позе все пальцы по очереди, пока не остановится на нужном; воспроизведение стереотипной, упроченной в опыте позы вместо непривычной заданной (например, складывание в кольцо большого и указательного пальцев вместо заданных большого и безымянного). Пробы на оральный праксис. Исследование орального праксиса направлено на выявление нарушений кинестетического фактора, обеспечивающего правильную артикуляцию. От пациента требуется повторить по образцу или по речевой инструкции такие движения как вытягивание губ в трубочку, надувание щёк, облизывание губ, щёлканье языком и др. Исследование пространственного праксиса. Пробы Хэда. Эти пробы были предложены в 20-х годах ХХ века Г. Хэдом. Всего с больным проводится 8-10 проб, каждая из которых представляет собой определённую позу, в которой задействованы одна или обе руки. Нейропсихолог садится напротив пациента, показывает данные позы и просит повторить их. Следует обратить внимание испытуемого на то, чтобы он выполнял пробы той же рукой, что и специалист. Можно предложить пациенту и другой вариант выполнения этой методики — не по наглядному образцу, а по речевой инструкции (например, «Покажите левой рукой правую щеку»). При качественном анализе результатов учитываются следующие ошибки: замена рук (зеркальное выполнение движения); пространственные ошибки (например, неправильный разворот кисти руки); топические ошибки (например, вместо того, чтобы взяться за ухо, пациент дотрагивается до щеки). игнорирование левой половины лица и туловища. Исследование регуляторного праксиса Несмотря на то, что все виды праксиса относятся к произвольным движениям и поэтому нуждаются в регуляции и контроле, к пробам на регуляторный праксис предъявляются особые требования. Они включают в себя усвоение и удержание программы, возможность своевременного переключения и отхода от стереотипа. Конфликтная проба. Задание выполняется в два этапа. В начале пациента просят точно повторять движения специалиста до тех пор, пока не сформируется устойчивый двигательный стереотип. Когда нейропсихолог показывает палец, испытуемый в ответ также показывает палец. Если же специалист показывает кулак, пациент тоже сжимает кисть в кулак. После того, как двигательный стереотип сформирован, наступает второй этап, на котором инструкция меняется. Теперь пациент, увидев кулак, показывает в ответ палец, и наоборот. По результатам выполнения пробы анализируется возможность переключаться на другую двигательную программу, выявляется наличие тенденции к персеверациям и, особенно, к эхопраксиям, так как на втором этапе испытуемому приходится выполнять не то движение, которое ему показывают. Реакция выбора. Данная проба построена по тому же принципу, что и предыдущая, однако стимулами в ней выступают не движения, а звуки. Когда нейропсихолог стучит по столу один раз, пациент должен поднять правую руку. Если же специалист стучит два раза, испытуемый поднимает левую руку. На первом этапе звуковые стимулы чередуются, благодаря чему у пациента, как и в «конфликтной пробе», вырабатывается двигательный стереотип. На втором этапе задания происходит «ломка» данного стереотипа, так как звуковые стимулы начинают предъявляться в случайном порядке. Правильные ответные моторные реакции испытуемого возможны лишь при сохранной регуляции движений.

НЕЙРОДИАГНОСТИКА ПАМЯТИ Нейропсихологическое исследование состояния мнестических процессов. Различные параметры слухоречевой и зрительной памяти подлежат особенно тщательной оценке в процессе нейропсихологического обследования, поскольку состояние памяти пациента является важным прогностическим критерием успешности его реабилитации. Как показывает практика, для большинства людей характерно лучшее развитие зрительной памяти — как говорится, «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать». Для исследования слухоречевой памяти чаще всего используются такие методики как «Запоминание 2 групп по 3 слова», «Запоминание 10 слов», «Запоминание 2 фраз» и «Запоминание 5 фигур». Запоминание 2 групп по 3 слова. Методика направлена на исследование скорости и объёма слухоречевого запоминания, возможностей удержания порядка предъявляемых стимулов и влияния фактора интерференции на запоминание материала. Интерференция — это взаимное влияние следов памяти при запоминании материала, в результате чего воспроизводится меньший объём информации по сравнению с предъявленным, или группы стимулов смешиваются между собой. В данной методике гомогенным интерферирующим заданием для заучивания первой группы слов является запоминание второй группы. Проще говоря, две группы слов как бы «мешают» друг другу запоминаться. Для заучивания испытуемому предлагаются простые, часто употребляемые, не связанные по смыслу слова в единственном числе именительного падежа, объединённые в 2 группы по 3 слова (например, «мяч, кот, суп» и «день, руль, флаг»). Методика проводится в несколько этапов, поэтому инструкция состоит из нескольких частей, каждая из которых предъявляется в определённый момент. Соблюдение их последовательности и чёткие формулировки — важнейшие факторы, влияющие на качество выполнения задания. В начале испытуемого просят повторить первую группу слов и постараться запомнить её. После того, как он сделал это без ошибок, ему предлагается для запоминания вторая группа слов. После её повторения пациента просят вспомнить сначала первую группу, а затем — вторую. При этом регистрируются все слова, воспроизведённые испытуемым, даже если они ошибочны. При необходимости стимульный материал повторяется ещё 1-2 раза, поскольку многие пациенты после запоминания второй группы вследствие сильного влияния интерференции не могут вспомнить ни одного слова. После успешного заучивания двух групп испытуемому предлагается гетерогенная интерферирующая задача (например, серийный счёт в уме). После этого пациента снова просят вспомнить сначала первую группу слов, а затем — вторую. Особое значение имеет качественный анализ выполнения методики. Проводя его, следует обратить внимание на следующие показатели: объём запоминаемого материала; количество необходимых повторений для запоминания; возможность удержания предъявляемого порядка слов, наличие привнесённых слов (т.е. не предъявлявшихся пациенту) или слов, близких по смыслу или по звучанию к стимульным; прочность мнестических следов (при отсроченном воспроизведении); смешение слов, относящихся к разным группам. «Запоминание 10 слов». Методика направлена на исследование объёма и скорости слухоречевого запоминания, а также объёма отсроченного воспроизведения. Нейропсихолог может получить информацию о доступности целенаправленной и длительной работы пациента со слухоречевым материалом. Как и в предыдущей методике, в качестве стимульного материала используются 10 односложных или коротких двусложных, часто употребляемых, не связанных по смыслу слов в единственном числе именительного падежа. Инструкцию можно сформулировать следующим образом: «Вам предстоит запомнить 10 слов. После того, как я произнесу все слова, постарайтесь повторить всё, что вы запомнили в любом порядке. Поскольку с первого раза это сделать непросто, у вас будет несколько попыток». В зависимости от индивидуальных особенностей испытуемого, ему может понадобиться 3-5 попыток. Если с пятой попытки ему не удаётся воспроизвести все слова, выполнение методики прекращается, чтобы избежать утомления пациента. В самом конце обследования (как правило, через 40-45 минут) испытуемому предлагается ещё раз назвать заученный стимульный ряд. В ходе качественного и количественного анализа результатов следует обратить внимание на следующие параметры: объём непосредственного запоминания; объём отсроченного воспроизведения; длительность запоминания слов; динамика заучивания; особенности фонематического восприятия; наличие привнесённых слов или слов, близких по звучанию или по смыслу к стимульным; Для наглядности может быть построена кривая запоминания (рис. 43). Её траектория позволяет увидеть определённые проблемы слухоречевой памяти. Так, для модально-неспецифических нарушений характерна нестабильная продуктивность запоминания, что графически выражается ломаной кривой. Быстрая истощаемость мнестических процессов проявляется в виде нисходящей линии. Кривая, свойственная нормативному варианту заучивания стимульных слов, наоборот, представляет собой восходящую кривую. Запоминание двух фраз. Целью этой методики является исследование влияния смысловой организации материала на объём его запоминания. Как правило, у здоровых испытуемых наличие смысловой связи между словами улучшает продуктивность заучивания по сравнению с запоминанием разрозненных слов, несмотря на наличие гомогенной интерференции (ведь обе фразы «мешают» запоминанию друг друга). В связи с этим, результаты выполнения данного задания обычно сопоставляются с данными, полученными в методике «Запоминание 2 групп по 3 слова», и анализируются аналогичным образом. Классическим стимульным материалом являются следующие фразы: «В саду за высоким забором росли яблони». «На опушке леса охотник убил волка». Эти предложения предъявляются испытуемому до полного запоминания, а затем его просят воспроизвести вначале первую, а затем вторую фразу. Анализ результатов выполнения методики проводится по следующим показателям: различие между объёмом запоминаемого материала, организованного по смыслу, и количеством заученных ранее разрозненных слов; количество повторов фраз, необходимых для правильного воспроизведения; полнота воспроизведения; наличие слов, привнесённых из другой фразы; замены слов близкими по звучанию или по смыслу. «Запоминание 5 фигур». Методика направлена на исследование точности, объёма, прочности следов зрительной памяти, возможности удержания порядка стимулов. Стимульный материалом для этой методики является ряд из 5 невербализуемых (то есть трудно характеризуемых словами) фигур, который демонстрируется испытуемому в течение 10-15 секунд. Инструкция формулируется следующим образом: «Посмотрите внимательно на эти фигуры, постарайтесь запомнить их как можно точнее и нарисовать в том же порядке. Если вы забыли какую-то фигуру, оставьте пропуск, чтобы было понятно, что вы помните её расположение». При недостаточном воспроизведении эталон предъявляется ещё раз, затем убирается, а то, что испытуемый нарисовал во время первой попытки, закрывается. После этого пациент пытается заново изобразить весь стимульный ряд. При необходимости процедура повторяется 5 раз. Как правило, здоровым испытуемым требуется не больше 3 попыток. В конце обследования можно попросить пациента снова вспомнить и нарисовать заученный ряд по аналогии с отсроченным воспроизведением 10 слов. При подсчёте и качественном анализе ошибок важно обращать внимание на следующие параметры: объём зрительной памяти; отсутствие каких-либо элементов в изображении фигур; привнесение лишних элементов в рисунок; нарушение порядка фигур; пространственные ошибки.

НЕЙРОДИАГНОСТИКА МЫШЛЕНИЯ Методики исследования мышления в нейропсихологии. Описываемые ниже методики позволяют моделировать ситуации принятия пациентом решений в бытовой и профессиональной сферах. Они также дают специалисту возможность увидеть в «развёрнутом» виде используемые мыслительные алгоритмы. Помимо описываемых ниже методик, дополнительную информацию о состоянии мышления позволяет получить задание «Пересказ рассказа», о котором рассказывалось в предыдущем разделе. Описание сюжетной картины. От испытуемого требуется рассказать, что происходит на предъявленной картине. Оценивая его рассказ, важно уделять внимание не только пониманию общего смысла изображённого сюжета, но и способность выделять главные и второстепенные детали, устанавливать причинно-следственные связи. Как и многие нейропсихологические методики, данная проба не ограничивается исследованием одного психического процесса (в данном случае — мышления). Описание сюжетной картины можно использовать также для оценки состояния зрительного восприятия и речи. Серийный счёт. Задание направлено на диагностику возможности удержания интеллектуальной программы в течение некоторого промежутка времени, а также на определение степени сохранности навыков счёта. Пациенту предлагается последовательно отнимать в уме от 100 по 7, пока не получится минимальное положительное число (в данном случае, это 2), произнося вслух лишь получившиеся значения: 93, 86, 79, 72 и т.д. Решение арифметической задачи. Данное задание позволяет оценить не только сохранность арифметических навыков, но и способность понимать и анализировать условие задачи и основной вопрос, на который нужно найти ответ. В качестве примера можно привести следующую классическую нейропсихологическую задачу: «Длина свечи 15 см. Тень от свечи длиннее свечи на 45 см. Во сколько раз тень длиннее свечи?». Составление рассказа по серийным (последовательным) картинкам. Пациенту предъявляется набор из 4-8 картинок, которые он должен разложить по порядку таким образом, чтобы получилась законченная история. В качестве стимульного материала используются серии карикатур известного датского художника Х. Бидструпа, иллюстрации к детским книгам В. Сутеева и Н. Радлова, изображения из субтеста «Последовательные картинки» теста Векслера. По результатам выполнения методики анализируется способность больного устанавливать логические связи между событиями, опираясь на наглядный материал. Также анализируется количество и грубость допущенных смысловых ошибок. Негрубой ошибкой является перестановка карточек, не нарушающая логику рассказа. Соответственно, грубой ошибкой считается такая последовательность событий, при которой история остаётся незаконченной или теряет смысл. Кубики Кооса. Материалом служит набор из 9 четырёхцветных кубиков одинакового размера и расцветки и альбом c цветными узорами, расположенными в порядке возрастания степени сложности. До начала работы с узорами-образцами необходимо познакомить пациента с характером раскраски кубиков и подчеркнуть, что все они окрашены одинаковым образом, имея четыре однотонных стороны (красную, белую, жёлтую и синюю) и две двухцветных (сине-жёлтую и красно-белую). От пациента требуется сложить из кубиков узор, соответствующий образцу. Испытуемый должен складывать узоры из кубиков на столе, не накладывая кубики на образец. Задание направлено на исследование возможностей пространственного мышления и праксиса. Анализу подвергаются следующие показатели: уровень доступной сложности узоров; преимущественная стратегия деятельности (хаотичная стратегия проб и ошибок, последовательное сложение с постоянной опорой на образец, обведение пальцем узора и его частей, и др.); критичность пациента к собственным ошибкам; наличие и характер пространственных ошибок (например, зеркальные ошибки выражаются в виде неправильной право-левой ориентации элементов узора, а метрические проявляются переоценкой или недооценкой количества необходимых для сложения узора кубиков); обучаемость в процессе выполнения методики. Кроме перечисленных в методик, в нейропсихологии для диагностики нарушений мышления также используются традиционные патопсихологические методики: такие как «Четвёртый лишний», «Простые аналогии», «Классификация» и др.

НЕЙРОДИАГНОСТИКА Методики оценки эмоционально-личностной сферы в нейропсихологии. Эмоционально-личностные особенности пациента имеют большое значение для критичного отношения к своим нарушениям и формирования мотивации к реабилитации. Традиционно состояние эмоционально-личностной сферы изучается через когнитивные процессы — восприятие, мышление и память. Наиболее популярными являются методики, выявляющие влияние эмоций на запоминание. Еще П. Фресс и Ж. Пиаже отмечали, что события, оцениваемые испытуемыми как очень приятные или неприятные, запоминаются лучше, чем нейтральные (Фресс П., Пиаже Ж., 1973). Во многих исследованиях в качестве критерия «эмоциональности» слов использовалась кожно-гальваническая реакция (Smith W., 1921; Балуева О.В., Кравченко Ю.Е., Карташов С.И., 2015). Было обнаружено, что «эмоциональные» слова запоминаются лучше нейтральных: слова, вызывающие КГР большей амплитуды, как правило, чаще сохраняются в памяти, чем слова, вызывающие малоамплитудную КГР. Также значительно увеличивается воспроизведение слов, входящих в «эмоциональную» фразу, по сравнению с той, которая была составлена как нейтральная (Strongman К., Pussell Р., 1986). Результаты современных исследований показывают, что субъективные оценки телесных ощущений связаны с валентностью, а частота пульса (объективный показатель возбуждения) — с модальностью эмоции (Балуева О.В., Кравченко Ю.Е., Карташов С.И., 2015). Даже слабые эмоциональные реакции на стимулы сопровождаются значимым повышением уровня возбуждения. Однако это изменение возбуждения не осознается или осознается неверно, поскольку динамика пульса и КГР не коррелирует с самооценками возбуждения, интенсивности телесных ощущений и переживаемых эмоций. Л. Постман и Б. Шнайдер исследовали, как связан эффект преимущественного воспроизведения «эмоциональных» слов с частотой их употребления в речи (Postman L., Schnider B., 1951). С помощью эксперимента на запоминание высокочастотных и низкочастотных слов, имеющих различный ценностный эмоциональный ранг для испытуемого, было показано, что этот ранг является более важным фактором, чем частота употребления в речи. Также была показана преимущественная устойчивость «эмоциональных» слов к факторам, ухудшающим воспроизведение слов (интерференция, неупорядоченность материала и т.п.). Исследование влияния знака эмоций на эффективность запоминания показала, что при воспроизведении слов сразу после заучивания различия в сохранении приятного и неприятного материала незначительны, однако при отсроченном воспроизведении влияние знака на предпочтение материала возрастает. Преимущественное запоминание и воспроизведение позитивной или негативной информации связано с личностными особенностями испытуемых, а также с их исходным эмоциональным состоянием. Влияние эмоций на когнитивную сферу также обнаруживается в перцептивных процессах. Был установлен факт влияния эмоций на пороги опознания «эмоциональных» и «нейтральных» слов, предъявляемых тахистоскопически. Э.А. Костандов отмечал, что наблюдается как повышение, так и понижение порогов опознания «эмоциональных» слов по сравнению с «нейтральными». По данным автора, повышение порогов опознания встречается значительно чаще (у 75% испытуемых) (Костандов Э.А., 1979). Исследование влияния знака и интенсивности эмоций на перцептивные процессы показало, что восприятие как вербального, так и невербального позитивно и негативно эмоционально окрашенного материала также в значительной степени зависит от исходного эмоционального состояния испытуемого. Однако пациенты с локальными поражениями мозга демонстрируют различные результаты в зависимости от гемисферы, затронутой патологическим процессом. Современный нейропсихологический подход к анализу эмоционально-личностной сферы пациента также включает такое новое и интенсивно развивающееся научное направление, как нейропсихоанализ (Каплан-Солмз К., Солмз М., 2016). Одной из его главных задач является изучение церебральных механизмов бессознательных процессов (аффектов, влечений, интраперсональных конфликтов и механизмов психологической защиты) на моделях различных поражений головного мозга. Распознавание эмоциональных выражений лиц на фотографиях. Данные методики представляют собой модификацию метода опознания лицевой экспрессии, предложенного К. Изардом (Изард К., 1980). Чаще всего используются четыре модификации, а именно: «Ранжирование», «Классификация», «Четвертый лишний», «Узнавание» (Шафие-ва Э.И., 1990; Квасовец С.В. и др., 1989). «Ранжирование». Тест состоит из двух серий, в каждой из которых испытуемый должен ранжировать фотографии по степени выраженности эмоций. В первой серии пациенту предъявляется 6 фотографий людей, испытывающих положительные чувства. Их требуется разложить в порядке убывания степени выраженности эмоций. Во второй серии предлагаются 6 изображений лиц, переживающих отрицательные эмоции, которые также нужно проран-жировать аналогичным образом. Обработка результатов заключается в подсчете количества значимых и незначимых перестановок значений рангов фотографий при ранжировании. «Далёкие» перестановки указывают на серьёзные трудности дифференциации оттенков эмоциональных состояний. «Классификация». Испытуемому предлагается 24 фотографии с разной степенью выраженности 6 базовых эмоций — радости, горя, гнева, страха, отвращения и удивления. Задача пациента — разложить карточки по группам, опираясь на сходство эмоциональных состояний. После проведённой классификации подсчитывается количество групп и количество фотографий в каждой из них. Выделение меньше четырёх групп указывает на бедность эмоциональной сферы и трудности дифференциации эмоциональных состояний других людей. «Четвертый лишний». Пациенту предлагаются группы фотографий, каждая из которых включает по 4 карточки. В группе нужно найти ту фотографию, на которой изображена эмоция, отличная от той, которую выражают лица на других трёх карточках. Определяется правильность выбора той или иной фотографии в качестве «лишней». «Узнавание». Среди 12 фотографий, предъявляемых пациенту, 3 являются эталонами. Инструкция: «Выберите из 9 фотографий ту, на которой изображена та же эмоция, что и на предъявленной фотографии». Учитывается количество и характер ошибок при сравнении карточек с эталонами. На сегодняшний день в мире широко распространена методика Pictures Of Facial Affect, которая в 1988 году была усовершенствована П. Экманом и Д. Матсимотой и получила название JACFEE (Japanese and Caucasian Facial Expression of Emotion) (Matsumoto D., Ekman P., 1988). Она обладает рядом уникальных методологических характеристик: Все слайды соответствуют системе кода FACS — Facial Action Coding System (система кодирования активности лицевых мышц), которая обеспечивает надежность изображения основных эмоций; а также подтверждает, что все эмоциональные проявления находятся на одном уровне интенсивности. Во многих других методиках эмоциональные выражения значительно отличаются по интенсивности как внутри одного эмоционального контекста, так и между различными эмоциями. Каждый человек представлен на фотографии только один раз. Авторы полагают, что если один и тот же человек изображает разные проявления эмоций, то испытуемые невольно стремятся идентифицировать человека по фотографии, а не распознавать эмоцию. Методика содержит одинаковое количество мужских и женских фотографий. Люди, изображающие эмоции, принадлежат к различным этническим группам, что позволяет успешно использовать методику в межкультурных экспериментах. Все слайды выполнены в цвете. Методика JACFEE состоит из 56 слайдов и включает по 8 фотографий для каждой из 7 универсальных эмоций (гнев, презрение, отвращение, страх, счастье, грусть и удивление). Причем каждому эмоциональному контексту соответствуют фотографии четырех европейцев (двух мужчин и двух женщин) и четырех азиатов (также двух мужчин и двух женщин), составленные в случайном порядке. Разработка метода с изображением эмоций представителями всех рас продолжается в настоящее время (Жегалло А.В., Хозе Е.Г., 2009; Дивеев Д.А., Хозе Е.Г., 2009; Хозе Е.Г., 2013). На сегодняшний день для создания стимульного материала активно используются современные компьютерные графические технологии преобразования изображений. Морфинг — это технология компьютерной графики, создающая плавный переходный ряд изображений от одного объекта к другому. Благодаря морфингу можно создать ряд фотографий от ярко выраженной радости до глубокой печали с заданным «шагом» изменений от изображения к изображению. Технология варпинга позволяет аналогично изменять отдельные части лица — например, делать шире или уже разрез глаз, менять длину носа и т.д. Прототипирование — технология компьютерной графики, создающая изображение с усредненными характеристиками из множества заданных объектов. Таким способом можно получить «среднюю» радость, печаль и т.д. Карикатурирование — преувеличение определённых черт лица, характерных для человека. Метод запоминания и воспроизведения 10 «эмоциональных» и 10 «нейтральных» слов. Пациенту предъявляют 10 «эмоциональных» слов с просьбой повторить все, что он запомнит. Затем предъявляются 10 «нейтральных» слов с той же инструкцией. Стимульные слова должны быть уравнены по длине и частоте встречаемости в русской речи (Ляшевская О.Н., Шаров С.А., 2009). Методика оценивает влияние эмоционального фактора на продуктивность запоминания слов в условиях непосредственного воспроизведения. В качестве «эмоциональных» стимулов могут быть использованы такие слова как «будущее», «здоровье», «болезнь», «работа», «жизнь». В роли «нейтральных» слов могут выступить «явление», «практика», «колонна» и т.д. (Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992). Метод свободных ассоциаций. Метод состоит в том, что испытуемому предъявляются последовательно 10 слов, половина из которых — «эмоциональные», половина — «нейтральные», с просьбой дать несколько ассоциаций на каждое слово. С помощью секундомера фиксируется время ассоциативной реакции (ВАР), записываются все названные пациентом ассоциации. В методике исследуется влияние эмоционального фактора на скорость и продуктивность ассоциативного процесса.

НЕЙРОДИАГНОСТИКА ВНИМАНИЯ Методики оценки нарушений внимания и работоспособности в нейропсихологии. Нарушения внимания могут встречаться на разных этапах переработки информации в любой модальности. Трудность диагностики состоит в том, что, с одной стороны, внимание можно рассматривать как самостоятельный психический процесс, с другой — внимание является звеном любого психического процесса, обеспечивающим его селективное протекание. Чаще всего в нейропсихологическом обследовании применяют таблицы Шульте, корректурную пробу Бурдона и счёт по Крепелину (Рубинштейн С.Я., 2004; Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2012). Таблицы Шульте. В данной методике от испытуемого требуется последовательно отыскивать числа от 1 до 25, которые в таблице расположены в случайном порядке. Пациент должен показывать и называть вслух числа, пока нейропсихолог фиксирует время поиска каждой пятёрки чисел с помощью секундомера. Можно также оценивать количество чисел, найденных за 30 секунд (Бизюк А.П., 2005). Всего испытуемому предлагается пять таблиц. Как правило, у здоровых испытуемых поиск чисел носит равномерный характер, а иногда даже наблюдается ускорение темпа при работе с каждой следующей таблицей. Если же поиск неравномерен, следует уточнить, является ли это признаком повышенной истощаемости или запоздалой врабатываемости. С этой целью можно построить кривую истощаемости. Колебания внимания отчётливо выражаются в том, что время, которое тратится на поиски разных пятёрок чисел, очень значительно варьирует. Испытуемый работает то быстро, то медленно, иногда он как будто теряет некоторые числа, высказывая предположения, что их нет в таблице. Пациент может также пропускать числа и не замечать этого. Некоторые испытуемые допускают «глупые» ошибки: вместо однозначного числа показывают соответствующую цифру в двухзначном числе (например, вместо 4 показывает 14). Другие пациенты, несмотря на инструкцию, вследствие инертности или невнимательности при предъявлении инструкции, продолжают отыскивать числа после 25. Невозможность осуществлять поиск чисел в таблицах Шульте в быстром темпе чаще всего вызвано одной из двух причин. Первой из них является поражение подкорковых структур. Второй — дефицит функций префронтальных отделов лобных долей головного мозга. По данным С.Я. Рубинштейн, психически здоровые люди тратят в среднем 40 секунд на поиск чисел в одной таблице (Рубинштейн С.Я., 2004). Е.Ю. Балашова и М.С. Ковязина называют 30-35 секунд для молодых испытуемых и 45-50 — для пожилых (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2012). Таблицы Шульте чаще всего используются в нейропсихологическом обследовании для оценки внимания и работоспособности, поскольку, в отличие от методик, описанных ниже, она имеет крупный шрифт и хорошо подходит для пациентов с нарушениями зрения, которые составляют значительное числе среди больных неврологического профиля. Корректурная проба Бурдона. Методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной перегрузки зрительного анализатора. Корректурная проба наиболее «чувствительна» к таким параметрам внимания как устойчивость и переключение. Задача испытуемого состоит в том, чтобы по сигналу начать как можно быстрее просматривать строчки со случайно расположенными буквами, отыскивать определённую букву и зачёркивать её. Через каждые 30 или 60 с (в зависимости от темпа работы испытуемого) нейропсихолог, не прерывая работу испытуемого, ставит соответствующую метку в бланке на том месте, где находится его карандаш, после чего выполнение методики продолжается. В сенсибилизированном варианте задания нужно зачёркивать две буквы. Классический стимульный материал к этом заданию представляет собой лист формата А4, на котором напечатано 40 рядов букв (по 40 букв в каждом ряду). Нейропсихолог фиксирует временные параметры деятельности и ошибки (в основном это пропуски или зачёркивания лишних букв, «скачки» через строчку), свидетельствующие о состоянии внимания. После подсчёта просмотренных за интервалы времени знаков, а также допущенных ошибок, строятся совмещённые графики, отражающие динамику рассматриваемых показателей. Эти данные характеризуют меру производительности и точности работы испытуемого. Здоровые испытуемые выполняют задание за 6-8 минут, допуская не более 15 ошибок (Бизюк А.П., 2005). Счёт по Крепелину. Задача испытуемого при выполнении данной пробы — складывать пары цифр и записывать результат (либо полностью, либо только последнюю цифру). На стандартном бланке расположено 8-10 рядов таких пар; в каждом ряду по 20-22 пары цифр. Нейропсихолог фиксирует, сколько примеров ряда решил испытуемый за 15 секунд, затем останавливает его и просит решать примеры в следующем ряду. Так повторяется несколько раз. Методика позволяет судить о темпе психической деятельности, колебаниях внимания и его переключаемости. В наиболее известной модификации Р. Шульте, от испытуемого требуется при записи двузначного ответа отбрасывать десятки и записывать только единицы, что требует быстрой ориентации в разрядном строении числа. У методики есть серьёзное ограничение — её не стоит предлагать больным с первичной акалькулией. В целом, основными показателями нейродинамических нарушений, которые возможно выявить в ходе нейропсихологического обследования, являются снижение умственной работоспособности, выявляемое в пробе Шульте, замедление мнестической деятельности (брадимнезия); речевой активности (брадилалия), интеллектуальной деятельности (брадифрения) и двигательной активности (брадикинезия) (Глозман Ж.М., 1999, 2012). Оценка во всех случаях основывается на временных показателях: среднем времени выполнения одной таблицы Шульте, запоминания серий слов и картинок от начала предъявления до интерференции, выполнения серийного счёта, количестве вербальных ассоциаций за 1 минуту, пар движений в реципрокной координации за 20 секунд и нарисованных пар элементов в графической пробе («забор»). Ж.М. Глозман предлагает использовать возрастные нормы выполнения указанных методик, которые имеют существенные различия. Так, количество пар элементов узора в графической пробе, выполняемых за минуту, составляет не меньше 11 для лиц младше 50 лет и не меньше 9 для пациентов старше 50 лет. Е.В. Ениколопова предложила оценивать динамические характеристики разной по содержанию интеллектуальной деятельности с целью комплексного анализа работоспособности (Ениколопова Е.В., 1989). Первое задание представляло собой серийный счёт в заданном темпе в варианте «сложение», когда каждое новое предъявляемое число прибавлялось к предыдущему результату, и в виде «счёта с переключением», когда испытуемому предлагалось к 100 прибавить первое предъявляемое число, затем от полученного результата вычесть следующее число, затем прибавить третье и т.д. Вторая методика также проводилась в двух вариантах: серийный счёт в оптимальном и в максимально быстром темпе. Третья методика состояла в подборе направленных вербальных ассоциаций в заданном темпе. В одном варианте выполнения задания испытуемые должны были отвечать на слова-стимулы существительными, во втором варианте — глаголами, а в третьем — поочерёдно существительным и глаголом. В каждой методике анализировались такие показатели как: среднее число выполненных операций; среднее число правильных ответов; среднее число выполненных операций за каждые 30 с; среднее число правильных ответов за каждые 30 с; среднее число ошибок; среднее число пропущенных операций. Данный подход позволяет сочетать количественный и качественный подходы при оценке нейродинамических показателей интеллектуальной деятельности.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СКАЗКИ для детей с нарушением внимания

Ребёнок, окружённый критикой — учится обвинять; Ребёнок, окружённый насмешками — учится быть недоверчивым; Ребёнок, окружённый враждебностью — учится бороться; Ребёнок, окружённый злостью - учится причинять боль; Ребёнок, окружённый непониманием - учится не слышать других; Ребёнок, окружённый обманом - учится врать; Ребёнок, окружённый позором — учится чувствовать вину; ...и только сильные души могут порвать этот круг... Ребёнок, окружённый поддержкой - учится защищать; Ребёнок, окружённый ожиданием — учится быть терпеливым; Ребёнок, окружённый похвалами — учится быть уверенным; Ребёнок, окружённый честностью — учится быть справедливым; Ребёнок, окружённый безопасностью — учится доверию; Ребёнок, окружённый одобрением — учится уважать себя; Ребёнок, окружённый любовью — учится любить и дарить любовь; Ребёнок, окружённый свободой выбора - учится быть ответственным за свои решения. ...и такое воспитание сложно сломить...

8 ИГР, ЧТОБЫ ВЫРАСТИТЬ ЭМОЦИОНАЛЬНО СИЛЬНЫХ ДЕТЕЙ 1. А я так не думаю Один из сложнейших моментов в общении — когда кто-то не согласен с твоей точкой зрения. Поиграйте с ребёнком вдвоём (или в компании детей, разделив их на пары) в такую игру. Первый собеседник задаёт простой вопрос: например, «Какая твоя любимая еда?» Ребёнок отвечает. Тогда первый говорит: «Фу, это невкусно и, к тому же, не полезно. Лучше бы ты ел другое». Задача ребёнка — отстоять своё мнение, подробно объяснить, почему он считает это блюдо вкусным и полезным. Важно! Cледите, чтобы не дошло до конфликта и чтобы собеседники не переходили на личности. 2. Бумеранг «Поступай с другими так, как хочешь, чтобы поступали с тобой», — не зря так говорят! Пусть дети почувствуют это на себе в игре. Взрослый-ведущий предлагает игрокам дать ему различные задания, какие угодно. Кто-то из малышей ограничится скромными идеями, а кто-то наверняка захочет подшутить над ведущим: например, попросит его скакать, как мартышка, или ползать под столом. После этого ведущий говорит: «А теперь проделайте то, что вы придумали, сами». Неудивительно, что шутникам будет сложнее всего выполнить задание. Важно! Разрешите отказаться, если ребёнку совсем неловко, но пусть тогда он подробно расскажет о своих чувствах и объяснит, почему именно ему не хотелось вести себя так. 3. Эмоциональное чтение Одно из важных умений — понимать, какие чувства и эмоции движут людьми. Это способствует не только терпимости, но и быстрому налаживанию отношений с окружающими. Поиграйте с ребёнком в эмоциональное чтение. Начните читать любую книжку и, останавливаясь после каждого абзаца, просите маленьких слушателей дополнить рассказ описанием переживаний героев. Если детишек много, будет даже интереснее: возможно, мнения разойдутся, и каждый увидит в сюжете что-то своё. А если малыш ещё не может сам сочинить продолжение, дополните сюжет сами. Пример: Посадил дед репку. Выросла репка большая-пребольшая. Стал дед репку из земли тянуть. Тянет-потянет — вытянуть не может. Плюнул дед, расстроился, уселся на завалинке. Обидно стало старику, что силы уже не те, ведь в молодости он бы эту репку в секунду вытянул. «В следующем году редиску посажу, — думает дед, — её-то точно вытяну». А кого на помощь-то звать? Позвал дед на помощь бабку. Неловко деду, что приходится к женщине обращаться, но делать нечего: позвал он бабку. И так далее. 4. Воздушный шарик Нередко случается, что эмоции переполняют нас, и нам кажется, что мы вот-вот лопнем. Проиграйте эту ситуацию. Попросите ребёнка надуть воздушный шар, а потом выдуть воздух из шарика себе в рот, чтобы щёки растянулись, как будто вот-вот лопнут. Теперь пусть он потихоньку «сдувается» и почувствует облегчение. Важно! Не забудьте объяснить крохе, чем это поможет ему в жизни. Когда он будет очень зол или обижен, готов ударить или расплакаться, он может набрать много-много воздуха и медленно выпустить его, как будто «выпускает пар». Во-первых, от этого станет легче физически, а во-вторых, за время упражнения острые эмоции отступят. 5. Дружеское плечо Доверие — ключевой фактор в установлении близких и эмоционально наполненных отношений. Эта игра — отличный тест на доверие. Попросите ребёнка встать на стул, табуретку или кровать спиной к вам и упасть назад. Конечно, вы его подхватите. Доверяет ли вам карапуз настолько, чтобы не испугаться? Важно! В эту игру не стоит играть с детьми младше 4–5 лет — у них ещё не развито чувство страха, и для них этот опыт не будет полезен. Кроме того, они могут продолжить упражнения в любой момент, когда никто не будет их ловить. Маленьких игроков ловите сами, а, играя с подростками, можно уже попросить группу детей поймать кого-то одного, сплетя своеобразную сеть из рук. 6. С меня хватит! Более серьёзная игра для школьников, которая помогает понять, что из любой ситуации можно выйти и необязательно терпеть до победы. Игроки располагаются в кругу, а один из них («жертва») садится в центре круга. Дальше попросите детей по очереди говорить что-то «жертве» — хвалить, признаваться в любви, обвинять в чем-то, задавать вопросы. В любой момент «жертва» имеет право не выдержать внимания, сказать «С меня хватит!» и выйти из круга. Важно! Предупредите детей, что это не конкурс, кто дольше продержится, а упражнение, которое пригодится им в жизни, поможет познать себя и испытать интересные эмоции. Если вы сомневаетесь, что игроки будут задавать приличные вопросы и не станут оскорблять, раздайте им бумажки с заранее подготовленными репликами. 7. Что за эмоция? Игра, которая понравится даже самым маленьким, — своеобразная пантомима. Изображайте с помощью мимики, жестов и позы разные эмоции и предложите детям угадать, что это. Когда малыши начнут преуспевать в распознавании, пускай попробуют сами побывать в роли ведущего и изображать эмоции, чтобы другие угадывали. Важно! Спектр эмоций выбирайте в соответствии с возрастом игроков. Трёхлетка вряд ли распознает философское настроение или замешательство, а школьнику будет скучно угадывать про радость и злость. 8. Комплименты Умение похвалить от души — ещё один важный для жизни навык. Эта отличная игра не только разовьёт его, но и станет прекрасным завершением любого цикла упражнений и способом поднять всем настроение. Дети садятся в круг, первый игрок говорит комплимент своему соседу справа. Тот должен поблагодарить его и похвалить уже своего правого соседа, и так до тех пор, пока круг не замкнётся. Важно! Маленьким детям может быть сложно делать комплименты, поэтому им полезно помогать, подсказывать. «Кажется, у Веры очень красивые глаза. Скажешь ей об этом?» «Помнишь, Максим сегодня сам завязал шнурки? Похвали его за это». Стоить помнить, что большинство игр на развитие эмоциональной сферы хоть и более эффективны в группе, но могут быть адаптированы и для узкого круга — семьи или даже мамы с ребёнком. Ведь эмоциям есть место везде и всегда, неважно, сколько людей вокруг. Надежда Зарочинцева

БУКВЕННЫЕ РЕБУСЫ Профилактика дисграфии и дислексии.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСГРАФИИ И ДИСЛЕКСИИ (нарушений чтения и письма) Прочитай зашумленные буквы.